점 검 기 관 명

(우편번호, 주소, 전화번호, FAX번호, 담당자 기재)

문서번호

시행일자

수신      한국수자원공사 경북지역협력단장

참조

제목      사업수행능력 평가 자료 제출

안동시 지방상수도 현대화사업 블록구축공사 정기안전점검에 참여하고자 사업수행능력 평가서를 붙임과 같이 제출합니다.

붙임  1. 사업수행능력 평가서 1부.

2. 실적증명서(적격심사를 위한 실적) 1부.

3. 경영상태 평가(등급) 자료 1부.  끝.

[점검기관명] 대표자 (인)

(양식#1)

원 본

사업수행능력평가 신청서

(안동시 지방상수도 현대화사업

블록구축공사 안전점검 용역)

2021. 8.

회사명
전화번호
FAX번호
담당자	사무실, 휴대폰, 이메일 필수 기재(담당자를 통해서만 연락)

제 1 절  일 반 사 항

1. 일반현황

회 사 명		대 표 자
주 소		전화번호
설립년도		사업자 등록번호

(주) 회사이력, 사업자 등록증 사본 첨부

2. 안전진단전문기관 등록현황

등록번호				등 록 일
등록분야		토 목				건 축
		교량 및 터널분야	수리분야
기술 인력	가목
	나목
	다목

(주) 1. 등록번호 : 지정공고된 해당분야(또는 종합분야) 등록번호

2. 등 록 일 : 지정공고된 해당분야(또는 종합분야) 등록일

3. 등록분야 : 해당분야에 ‘○’ 표기

4. 기술인력 : 해당 기술인 명단 기재(시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령 별표11 참고)

5. 안전진단전문기관 등록증 사본 및 한국건설기술인협회 건설기술인 보유증명서 첨부

6. 종합분야는 모두 표기

제 2 절  유 사 용 역  수 행 실 적

1. 유사용역 수행실적

일반사항			업체명
실적 요약			최근 5년간 해당분야의 유사용역 수행실적			건 수					건
						금 액					백만원
유 사 용 역 실 적 사 항
분야	년도	용역명		용역 개요	용역 기간		준공금액 (백만원)	도급비율 (%)	인정 비율 (%)	실적건수	실적금액 (백만원)	발주자	비 고 (증빙서류 page)
정기					00.00.00 ~00.00.00		000	00%		0.0	000
정기
정밀
초기
초기
공사재개전
총계							000				000

(주）1. 유사용역 수행실적은 최근 5년간 해당분야의 준공된 실적에 한하며, 연차 준공된 용역은 최종차수 준공시 1건으로 인정함

2. 준공일자 순으로 기재하되, 유사용역의 점검범위 및 증빙서류는 사업수행능력 평가기준을 따른다.

3. 건수는 용역단위로 산정(구조물 단위 아님)

4. 공동도급으로 수행한 실적인 경우에는 준공금액란에 전체 계약금액을 기재하고 발주자의 공동도급 계약서 사본을 첨부(증빙서류에 해당사항 확인 가능한 경우 첨부생략 가능)

5. 공동도급으로 수행한 실적인 경우에는 실적건수 및 실적금액은 도급비율(참여지분율)에 해당하는 비율로 산정한다.

1) 인정비율(%) : 과업으로 인정하는 분야는 및 인정비율은 사업수행능력 평가기에 따른다.

2) 실적건수 : 1건×도급비율(%)×인정비율

3) 실적금액 : 준공금액×도급비율(%)×인정비율

제 3 절  신 용 도

1. 점검․진단 실시결과 평가결과

처분 통보일	용 역 명 (진단기관)	계약기간	계약금액 (백만원)	발주청	점검․진단실시 결과 평가결과	비 고 (증빙서류 page)

(주）1. 점검․진단 실시결과 평가결과는 지정공고일로부터 최근1년간 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제18조의 따라 시정 또는 부실의 점검·진단 평가결과 처분을 받은 용역에 대하여 건당 시정처분은 0.3점, 부실처분은 0.7점 감점

2. 한국시설안전공단 평가결과 통보문서 등 증빙서류 첨부

2. 입찰참가제한 및 업무정지

1) 입찰참가제한 및 영업(업무)정지 처분현황

구 분	처분기관	처분을 받은 기간(개월)	처분사유	비 고 (증빙서류 page)
입찰참가제한		YY.MM - YY.MM ( 개월)
영업(업무)정지

(주）1. 안전점검기관이 최근 1년간 사업수행능력 평가기준에 명시된 점검을 수행함에 있어 관계법령에 따라 입찰참가 제한처분 및 영업(업무)정지를 받은 현황 기입(공고일 기준)

2. 법원에서 효력정지등 처분계류중인 사항 또는 취소처분사항 등의 소명자료가 있을 경우 이를 기재하고 증빙서류 첨부

3. 한국엔지니어링협회 “입찰참가제한 확인서”, 한국건설기술인협회 “건설기술용역 실적 확인서” 및 나라장터 부정당업자 조회결과 등 첨부

※ “입찰참가제한 확인서”, “건설기술용역 실적 확인서” 및 나라장터 부정당업자 조회결과 등은 공고일 이후에 발급된 서류에 한함

※대상 : 토목분야, 건축분야를 포함한 모든분야

2) 참여기술인의 기술자격 또는 업무정지 처분현황

참여기술인명	자 격	처분기관	정지기간(개월)	처분사유	비 고 (증빙서류 page)
			YY.MM-YY.MM ( 개월)

(주）1. 참여기술인이 최근 1년간 사업수행능력 평가기준에 명시된 점검을 수행함에 있어 관계법령에 따라 기술자격정지 또는 업무정지 처분을 받은 현황 기입(공고일 기준)

2. 법원에서 효력정지 등 처분 계류중인 사항 또는 취소처분사항 등의 소명자료가 있을 경우 이를 기재하고 증빙서류 첨부

※대상 : 토목분야, 건축분야를 포함한 모든분야

3. 신용평가등급

회사명	평가받을 항목	신용평가등급	비 고 (증빙서류 page)
	(회사채, 기업어음, 기업신용 중 택1)

(주）1. 신용정보업자가 발급한 회사채(기업어음 또는 기업신용)에 대한 “신용평가등급확인서” 첨부. 단, 지정공고일 기준으로 유효기간 내에 있는 확인서에 한함

2. 신용평가등급확인서는 신용평가등급, 등급평가일 및 등급유효기간 등이 명시되어야 함